Tiroiditis de Hashimoto

Introducción

En el año de 1912, el Dr. Hakaru Hashimoto describió la presencia de bocio no doloroso en 4 pacientes con enfermedad crónica tiroidea, a la cual denominó como bocio linfomatoso. La glándula tiroides mostró infiltración linfocítica difusa, fibrosis, atrofia parenquimal y cambios eosinófilos en las células acinares.

Esta enfermedad se conoce con el nombre de tiroiditis de Hashimoto (TH), tiroiditis crónica, tiroiditis linfocítica, bocio linfoadenoideo y últimamente tiroiditis autoinmune.

La tiroiditis crónica autoinmune (TCA) se presenta en 2 formas clínicas: una que cursa con bocio conocida como tiroiditis de Hashimoto y la otra denominada tiroiditis atrófica. Ambas pueden presentar alteraciones de la función tiroidea (hipertiroidismo - eutiroidismo - hipotiroidismo).

También son consideradas como tiroiditis autoinmunes, la tiroiditis post parto no dolorosa y la tiroiditis esporádica no dolorosa.

Patologia

Microscópicamente, el tejido tiroideo de la TH presenta un color entre rosado a francamente amarillento, de consistencia firme. La cápsula es lobulada y no se adhiere a las estructuras peritiroideas.

Microscópicamente, la TH se caracteriza por la infiltración linfocitaria difusa, centros germinales ocasionales, folículos tiroideos pequeños, escaso contenido coloide, fibrosis, destrucción de células epiteliales. El citoplasma de las células foliculares es granular, de color rosado (oxifílico), a estas células se les conoce con el nombre de células de Hûrthle ó de Askanazy.

Si el hallazgo histológico solo muestra infiltración linfocitaria, el diagnóstico de tiroiditis crónica autoinmune (TCA) puede ser sustentado por la presencia de títulos elevados de anticuerpos antitiroideos.

En la tiroiditis autoinmune atrófica, la glándula tiroides es pequeña, con infiltración linfocitaria y tejido fibroso que compromete el tejido parenquimal tiroideo. 

Patogénesis

Se considera que el proceso autoinmune se inicia luego de producirse la activación de los linfocitos T CD4 helper (auxiliadores) que son específicos para antígenos tiroideos. Estos antígenos específicos tiroideos han sido aislados del tejido tiroideo de pacientes con enfermedad de Graves Basedow, pero no de aquellos pacientes portadores de tiroiditis autoinmune. No se ha determinado con exactitud como se produce la activación de estas células. Se han postulado dos hipótesis al respecto: una considera que se ha producido previamente una infección viral o bacteriana, estos microorganismos tendrían una proteína similar a la proteína tiroidea, la cual estimularía la activación de las células T molecular mimicry (mimetismo molecular). La segunda dice que las células epiteliales tiroideas poseen una proteína celular propia, la misma que estimularía las células T helper. Lo cual es apoyado por la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II por las células epiteliales de los pacientes con tiroiditis autoinmune. Esto no sucede en las células epiteliales tiroideas normales.

La clase II MHC, comprende al HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ, estas moléculas son requeridas para la presentación antigénica a las células T CD4.

El interferón gamma, citoquina producto de las células T activadas, puede inducir la expresión de moléculas MHC clase II por las células tiroideas. De allí que el interferón gamma liberado por las células tiroideas T activadas pueden inducir la expresión de las moléculas MHC clase II por las células tiroideas, por lo tanto produciendo restimulación de las células T por las células tiroideas y perpetuando el proceso autoinmune.

Luego de producirse la activación de las células CD 4, éstas estimulan las células B autoreactivas dentro del tejido tiroideo, finalmente se secretan los anticuerpos antitiroideos.
Los tres principales antígenos que estimulan la producción de anticuerpos antitiroideos son:

a) Tirogbulina, proteína donde se almacena la hormona tiroidea.

b) Microsomal, es identificado como la peroxidasa tiroidea, enzima que participa en la biosíntesis de hormona tiroidea.

c) Receptor de tirotrofina (TSH).

Las células T CD4 activadas reclutan células citotóxicas T CD 8 y células B dentro de la tiroides. Las células T CD8 se cree que son las causantes de generar el hipotiroidismo.

Los anticuerpos antitiroideos podrían también tener un rol patogénico. Algunos pacientes tienen anticuerpos citotóxicos capaces de fijar el complemento y causar lisis celular y complejos terminales detectados en las células tiroideas.

Anticuerpos anti receptor de TSH podrían contribuir al hipotiroidismo bloqueando la acción del TSH. Se ha reportado la presencia de éstos anticuerpos en tiroiditis autoinmune bociogena (10%) y en aproximadamente en el 20% de pacientes con tiroiditis atrófica.

Estos anticuerpos antitiroideos pueden desaparecer durante el tratamiento con tiroxina. Solo el 40% permanecen eutiroideos luego de suspender el tratamiento, sugiriendo que los anticuerpos anti receptor de TSH contribuirían en la génesis del hipotiroidismo, entre 5 a 10% de pacientes con tiroiditis crónica autoinmune.

Más del 50% de familiares de primer grado de pacientes con tiroiditis crónica autoinmune son portadores de anticuerpos antitiroideos, con un carácter hereditario dominante. Puede presentarse la enfermedad de Graves Basedow o la tiroiditis crónica en los familiares afectados.

En estudios preliminares se ha determinado que los haplotipos HLA-B8, DR3 se asocian con tiroiditis autoinmune atrófica, mientras que el haplotipo HLA-DR5 se le asocia con tiroiditis autoinmune bociogena.

Existen algunos haplotipos que parecen tener un efecto protector, tales como HLA DR2 o HLA-DQ.

Se observa una alta prevalencia de autoinmunidad tiroidea en pacientes con síndrome de Down (16-28%) y en pacientes con enfermedad de Alzheimer. En pacientes con síndrome de Turner, sobre todo en aquellos con isocromosoma 21, más del 50% desarrollan TCA.

La prevalencia de TCA se correlaciona directamente con la ingesta de yodo, lo cual se aprecia en EEUU y Japón. El suplemento de yodo en lugares con deficiencia, incrementa la infiltración linfocitaria de la tiroides y la producción de anticuerpos antitiroideos hasta en un 40%, entre 0.5 a 5 años. En áreas con suficiente aporte de yodo, el suplemento puede inducir un hipotiroidismo reversible o transitorio. El yodo puede producir una disminución de la secreción tiroidea en sujetos portadores de anticuerpos antitiroideos o sin ellos .

Los sujetos eutiroideos con TCA subclínica son más susceptibles a los efectos antitiroideos del yodo, debido a la incapacidad de escape de la tiroides a los efectos inhibitorios del exceso de yodo sobre la biosíntesis de la hormona tiroidea (efecto de Wolff-Chaikoff) .

La amiodarona es una causa frecuente de hipotiroidismo inducido, debido a su alto contenido de yodo (35% de su peso), asociado a su larga vida media. Generalmente se produce 18 meses luego del inicio de la terapia y es 7 veces más probable su desarrollo en pacientes portadores de anticuerpos antitiroideos. Algo similar sucede en aproximadamente un tercio de los pacientes en terapia con litio, mayor en pacientes con anticuerpos antitiroideos.

En pacientes tratados con interferón alfa, tales como el síndrome mieloproliferativo ó mielodisplásico, hepatitis viral crónica pueden presentarse anticuerpos antitiroideos, hipotiroidismo, enfermedad de Graves o hipertiroidismo transitorio.

La incidencia de TCA es de 3 a 4 casos por 10,000 personas por año y la prevalencia en mujeres es del 2%.

Clínica

La TCA es 5 a 7 veces más frecuente en mujeres, la edad promedio de diagnóstico fue de 59 años en mujeres y de 58 años en hombres (Whickham) (9). Es rara en niños menores de 5 años.

La TH, se caracteriza por bocio difuso de consistencia firme, de superficie irregular, móvil, generalmente no dolorosa. El bocio puede ser desde muy pequeño hasta mayor de 350 g.

En el 13% de los casos debido a la fibrosis parenquimal, lo cual produce aumento de la consistencia puede confundirse con enfermedad maligna. A veces el crecimiento de la tiroides puede ser asimétrico y presentarse clínicamente como un bocio uninodular o multinodular.

Rara vez puede producirse compresión de la tráquea, esófago ó nervio recurrente laríngeo.

Puede presentarse con síntomas de hipertiroidismo, hipotiroidismo o cursar con eutiroidismo. La tiroiditis autoinmune atrófica generalmente no cursa con bocio.

La oftalmopatía tiroidea puede presentarse en pacientes con TCA, pero en forma no tan frecuente como en la enfermedad de Graves Basedow.
La TCA puede asociarse en pacientes con NEM tipo II (20%), POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios dermatológicos) (50%), síndrome de Turner (50%), enfermedad de Addison (20%), síndrome de Down (20%). Asimismo al síndrome autoinmune poliglandular tipo 1 compuesto por hipoparatiroidismo, enf. de Addison, candidiasis muco cutánea; la tiroiditis crónica autoinmune entre 10 a 15% de casos, al síndrome autoinmune poliglandular tipo 2 compuesto por tiroiditis crónica autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Addison, otros componentes pueden ser: insuficiencia ovárica prematura, hipofisitis linfocitica, vitiligo, alopecia areata, miastenia gravis, anemia perniciosa ⁽¹⁰⁾. A desórdenes reumatológicos tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerosis sistémica ⁽¹¹⁾.

Otros, hepatitis activa crónica, cirrosis biliar primaria, dermatitis herpetiforme, trombocitopenia autoinmune. Hay algunos reportes de la asociación entre tiroiditis de Hashimoto y Cáncer Papilar de Tiroides ^(12,13). 

Diagnóstico

Está basado en los datos clínicos antes mencionados y en la determinación de anticuerpos antitiroideos, tales como:

a) Anticuerpo antitiroglobulina (TgAb) presente en 70 a 80% de los pacientes con TCA y entre 10 a 15% en pacientes con enfermedades tiroideas no autoinmunes.

b) Anticuerpo antiperoxidasa (TPOAb) presentes entre el 90 a 95% en pacientes con TCA. Debido a ello se le considera el índice más sensible de autoinmunidad. La mayoría de sujetos en estudios comunitarios que presentan anticuerpos antitiroideos positivos cursan con eutiroidismo (50 a 75%) con hipotiroidismo subclínico (20 a 25%) y con hipotiroidismo manifiesto (5 a 10%).

c) Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAb) los cuales pueden estimular la función tiroidea o inhibir los efectos biológicos de la TSH. Se presentan en pacientes con tiroiditis atrófica y en menor cantidad en pacientes hipotiroideos con tiroiditis de Hashimoto. Su prevalencia varía entre 10 a 75% en pacientes con tiroiditis atrófica y entre 0 a 20% en tiroiditis de Hashimoto.

Las concentraciones de tiroxina total y libre se hallan dentro del rango normal ó bajo. La TSH refleja el estado de la función tiroidea del paciente. Algunos pacientes muestran un patrón de hipotiroidismo subclínico. La captación de yodo radioactivo puede ser normal o elevada en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, mientras que en la tiroiditis subaguda o silente la captación es baja.

La imagen gammagráfica puede mostrar un bocio multinodular hiperfuncionante o hipofuncionante, en algunos casos imágenes de moteado. Los hallazgos ultrasonográficos muestran una glándula aumentada de tamaño, con un patrón hipoecogénico, los cuales no son específicos. Se justifica la realización de una biopsia de tiroides con aguja fina, cuando existe la presencia de un nódulo o un bocio que crece con rapidez. En la biopsia suele observarse linfocitos, macrófagos, coloide y algunas células epiteliales con cambios tipo célula de Hûrthle.

Diagnóstico diferencial

1.- Con el Bocio nodular no tóxico. La tiroiditis de Hashimoto generalmente no cursa con bocio multinodular. En los pacientes con bocio nodular no tóxico las homonas tiroideas son normales y los pacientes están eutiroideos. Los anticuerpos anitiroideos pueden no estar presentes o estar en cantidades muy bajas

2.- Con el Bocio coloide. La función tiroidea es normal. Anticuerpos antitiroideos ausentes. La biopsia de tiroides no muestra cambios relacionados a tiroiditis.

3.- Tumores. Generalmente no comprometen toda la glándula tiroidea. La biopsia de tiroides puede ser necesaria cuando hay incertidumbre, el patrón celular del linfoma o del carcinoma de células pequeñas puede confundirse con el patrón de la tiroiditis de Hashimoto.

A la TH se le considera un factor de riesgo para el desarrollo de linfoma tiroideo.

4.- Enfermedad de Graves Basedow, puede confun-dirse sobretodo en la fase de tirotoxicosis. Dicha similitud tiene que ver con el origen autoinmune de ambas entidades.

Tratamiento

Debido a que la causa de la TH es desconocida no existe un tratamiento específico. El tratamiento se indica de acuerdo a la forma de presentación clínica, bioquímica o histológica.

Cuando la enfermedad es asintomática y el bocio es pequeño, algunos pacientes no requieren tratamiento con levotiroxina.

Si el bocio es mayor o el TSH es mayor de 10 uU/ml iniciar tratamiento con hormona tiroidea, la cual reduce significativamente los síntomas, más aún si la paciente es joven.

Si el hipotiroidismo es manifiesto la terapia con levotiroxina es con dosis plena. También se recomienda dicha terapia en presencia de hipotiroidismo subclínico.

No hay evidencias de que el tratamiento hormonal detenga el proceso de la tiroiditis, pero se ha observado una disminución de los títulos de anticuerpos y de los linfocitos tipo B.
En pacientes de edad avanzada con hipotiroidismo, asociado con insuficiencia isquémica cardíaca, iniciar el tratamiento con dosis entre 12.5 a 25 ug/día, con incremento de dosis cada 4 a 6 semanas hasta lograr estabilizar el TSH .

Cerca del 24% de pacientes tratados con levotiroxina por más de 1 año, permanecen eutiroideos luego de suspender la terapia hormonal. Esta remisión puede estar relacionada a la desaparición de los TRAb o al cese del tratamiento con citoquinas, amiodarona, litio u otras sustancias que contienen yodo. Esta remisión puede ser evaluada solo reduciendo la dosis o retirando la droga .

En algunas oportunidades el inicio de la enfermedad es agudo y se asocia con dolor, en esos casos el tratamiento con glucocorticoides, prednisona 30 a 40 mg/día disminuye el dolor y mejora las alteraciones bioquímicas asociadas. Los gluco-corticoides disminuyen la actividad clínica y los títulos de anticuerpos, pero todo retorna a la etapa pre tratamiento cuando se suspende el corticoide.


La cloroquina puede disminuir los títulos de anticuerpos, pero debido a su toxicidad no se recomienda su uso . El selenio ha sido utilizado en gestantes portadores de títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa y se ha logrado disminuir el nivel de anticuerpos y el riesgo de presentar tiroiditis autoinmune postparto .

La cirugía puede ser usada como terapia cuando se presenta dolor muy intenso, síntomas compresivos que no ceden al tratamiento con hormona tiroidea, corticoides .

Cuando se presentan manifestaciones de tirotoxicosis se pueden utilizar los beta bloqueadores.

Tratamiento de niños ó adolescentes con levotiroxina en dosis de 1.3 ug/Kg/día por 2 años, produjo una disminución del bocio en pacientes con tiroiditis autoinmune, pero no modificó los títulos de anticuerpos, ni los niveles de TSH y T4 libre.

Hepatitis C

Infección por virus de la hepatitis C en niños


El virus de la hepatitis C  fue identificado en el año 1989. Posteriormente se desarrollaron importantes avances en el conocimiento de la biología molecular, la patología y el tratamiento de la hepatitis C (HC).
Este virus pertenece al género Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae. Posee 55-65 nm de diámetro y su genoma está constituido por una única cadena de ARN de polaridad positiva, de 9600 nucleótidos. Se conocen 6 genotipos y, dentro de cada uno de ellos, múltiples subtipos. Los genotipos difieren entre sí en un 31-34% de sus secuencias nucleotídicas, pero esta diferencia alcanza un 20-23% entre los subtipos. Su elevada variabilidad genómica tiene importantes implicancias en el diagnóstico, la patogenia y la terapéutica, así como en la investigación para el desarrollo de vacunas.
La distribución geográfica de los diferentes genotipos es variable. Los genotipos 1 y 2 son los predominantes a nivel mundial, pero regionalmente son más frecuentes el genotipo 3, en Australia e India, el genotipo 4, en Egipto, Medio Oriente y África central y los genotipos 5 y 6 en el sur de África y sudeste de Asia, respectivamente. El genotipo 1 es el más común en Estados Unidos (74%) y Europa (64%).¹ En la Argentina, el genotipo 1 es el más prevalente, seguido por el 2 y, en tercer término, por el 3.

Epidemiología

La infección por el HCV afecta al 3% de la población mundial; es una de las causas más frecuentes de hepatitis crónica y de trasplante hepático en pacientes adultos.³
La HC se adquiere por las vías parenteral, materno-fetal y sexual.
La búsqueda del HCV debe realizarse en niños con los siguientes factores de riesgo: hijos de madres con HC, receptores de hemoderivados, de trasplantes de órganos y consumo de drogas ilegales, endovenosas o intra-nasales.

Historia natural

La documentación de la infección en etapas tempranas de la vida es dificultosa porque los anticuerpos contra el HCV pueden ser transferidos pasivamente de la madre al niño y persistir detectables en suero hasta los 18 meses. Los niños deben ser estudiados con determinaciones del HCV-ARN en dos oportunidades, entre los 2 y 6 meses y entre los 18 y 24 meses. Se considera infección cuando la determinación del HVC-ARN es positiva en 2 o más oportunidades. Se ha documentado la desaparición espontánea del HCV dentro del primer o segundo años de vida. Sin embargo, la mayoría desarrolla enfermedad crónica asintomática con largos períodos de remisión bioquímica.
En un estudio sobre 359 niños HVC-ARN positivos, sin tratamiento, la eliminación del virus se produjo en el 7,5%. El 92% mostró viremia persistente durante un seguimiento mayor de 10 años. La progresión a cirrosis descompensada fue observada en 6 (1,8%) de 332 casos con viremia persistente a una edad (media) de 9,6 años.
En niños que adquirieron la enfermedad por transmisión vertical, la tasa de eliminación viral varió desde el 0% al 25%, en un tiempo de seguimiento de 2 a 7 años. En un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó 266 niños con HC adquirida por transmisión vertical, el 17% presentó eliminación del virus a los 2 años de edad, el 24% a los 3 años y el 25% a los 5 años. La edad (mediana) de eliminación viral fue 14,9 meses. La positividad de la PCR para el HCV en el primer año de vida se asoció con mayor riesgo de viremia persistente.
En una publicación sobre pacientes adultos con HC crónica se menciona la existencia de factores modificables y no modificables relacionados con la progresión de la enfermedad. Los factores potencialmente modificables son: 1. Histológicos: a mayor actividad inflamatoria en la biopsia de inicio, mayor progresión a cirrosis. 2. Niveles de transaminasas persistentemente normales: se acompañan con menor progresión a fibrosis y cirrosis. 3. Consumo de alcohol: se asocia al aumento de la progresión a fibrosis, hepatocarcinoma y mortalidad global. 4. Consumo de tabaco: aumenta la progresión a fibrosis y hepatoma. 5. Metabolismo del hierro: la sobrecarga de hierro en el tejido hepático secundaria a la presencia de inflamación y posiblemente a alteraciones del metabolismo de hierro producidas por el virus, lo cual ocurre en el 30-40% de los pacientes adultos con HC crónica, se asocia a desarrollo más acelerado de fibrosis. 6. Coinfección con hepatitis B: se acompaña de niveles más elevados de transaminasas y desarrollo más rápido de fibrosis y cirrosis, y especialmente mayor riesgo de hepatocarcinoma. 7. Coinfección con VIH: debido a la alteración inmunológica en estos enfermos, se observa mayor carga viral de HCV, progresión rápida a cirrosis, falla hepática y hepatocarcinoma.

Clínica

La mayoría de los niños con HC crónica son asintomáticos o presentan síntomas leves e inespecíficos, con niveles de transaminasas normales o mínimamente aumentados.Sin embargo, en algunos pacientes se observa progresión de la enfermedad.

Laboratorio

La detección de anticuerpos contra el HCV se realiza con técnicas de enzimoinmunoanálisis. Su positividad indica que el niño ha estado en contacto con el virus o que existió un pasaje pasivo (transmisión vertical), pero no discrimina entre infección activa y resuelta. Los anticuerpos pueden no ser detectables durante las primeras semanas posexposición y en los inmunocomprometidos. En caso de transmisión vertical pueden hallarse positivos en los primeros 12-18 meses de la vida. La infección viral se verifica con el hallazgo del HCV-ARN. Su persistencia por un período mayor a 6 meses expresa infección crónica por HCV. La especificidad de la PCR para el HCV-ARN es del 98%. La determinación seriada cuantitativa del HCV-ARN es necesaria para el monitoreo terapéutico. El genotipo ayuda a predecir la respuesta al tratamiento.

Biopsia hepática

Es un procedimiento de utilidad para establecer el grado de inflamación y fibrosis, así como para descartar enfermedades concurrentes, particularmente en niños con pruebas de función hepática normales que van a ser considerados para tratamiento.
Los pacientes pediátricos con HC presentan menos inflamación, fibrosis y esteatosis que la población adulta. Aproximadamente, el 4-6% puede desarrollar fibrosis avanzada o cirrosis. La necesidad de realización y el momento oportuno para la biopsia hepática en niños son controvertidos.

Hepatocarcinoma

Es una complicación infrecuente en los pacientes pediátricos. 

 No existen guías específicas de pesquisa para esta población, pero los niños con fibrosis o cirrosis por el HCV deberían ser controlados anualmente con ecografía y alfafeto-proteína.

 Desde el descubrimiento del HCV en el año 1989 han ocurrido grandes avances. La vía vertical es la forma más frecuente de adquisición de la HC en niños. La enfermedad avanza muy lentamente durante las dos primeras décadas de la vida, pero se debe realizar un seguimiento minucioso para poder evaluar aquellos casos progresivos. La combinación de PEG-IFN y ribavirina es el tratamiento más eficaz en la actualidad. En nuestro país, la aprobación de este esquema terapéutico por las autoridades sanitarias para su uso en pediatría está en trámite. El desarrollo de otras opciones terapéuticas, así como el de una vacuna, constituyen los próximos desafíos. La identificación y la acción de los factores potencialmente modificables para la progresión de enfermedad, descriptos para pacientes adultos, podrían repercutir positivamente en la evolución a largo plazo de los niños con HC.

Estudio comparativo entre el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide

Resumen

Introducción

Algunos autores comunican mejores resultados en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con adenocarcinoma (ADC) esofágico que con carcinoma epidermoide (CE).


El objetivo de este trabajo ha sido comparar los resultados obtenidos tras resección esofágica en los pacientes con ADC y CE de esófago.

Pacientes y método

Se ha realizado un estudio retrospectivo en 231 pacientes con cáncer esofágico y resección esofágica utilizando la técnica de Ivor- Lewis en más del 85% de los casos. Histológicamente, 120 pacientes padecían un ADC, mientras que se resecaron 111 CE. En cuanto a la epidemiología, el CE mostraba una mayor relación con el tabaco, el alcohol y los antecedentes de neoplasia laríngea, mientras que un mayor número de pacientes con ADC tenían antecedentes de reflujo gastroesofágico y diagnóstico pre/postoperatorio de esófago de Barrett.

Resultados

La mortalidad postoperatoria fue superior en los pacientes con CE (n = 12; 12%) que en los de ADC (n = 6; 5%), sobre todo por complicaciones pulmonares y fístulas de las anastomosis. La estadificación postoperatoria según la clasificación TNM no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. La supervivencia media fue de 15 meses en el ADC y 13 meses en el CE, sin diferencias significativas. La tasa de probabilidad de supervivencia a 1, 3 y 5 años fue similar en ambos grupos. En el grupo de pacientes con CE sobrevivieron el 66, el 25 y el 21%, respectivamente, mientras que en los pacientes con ADC estaban vivos el 68, el 25, y el 19% en los mismos intervalos de tiempo.

Conclusión

Aunque el ADC y el CE de esófago son neoplasias de distinta localización, epidemiología y etiopatogenia, los similares resultados del tratamiento quirúrgico a corto y largo plazo no justifican un manejo diferente para ambos tipos histológicos.

Cancer de mama

El cáncer de mama constituye la tercera parte de todos los cánceres en las mujeres, y ocupa el segundo lugar en relación con el cáncer pulmonar como causa principal de defunciones por cáncer en el sexo femenino, observándose un aumento progresivo en todos los países del mundo, a excepción de Japón .  Pese al aumento de incidencia, la mortalidad que ocasiona tiende a disminuir.

Se consideran metástasis los tumores que anidan en la órbita, generalmente por vía hematógena, y tienen su origen fuera de ella. Así, las áreas más vascularizadas como la coroides, los músculos y el cono orbitario, son las más afectadas. Concretamente, en los carcinomas de mama, es la grasa el tejido más afectado. Más del 75% de las metástasis orbitarias, ya tienen historia de carcinoma en otros órganos, siendo sólo en un 25% la primera manifestación de una enfermedad general. Al estudiar los pacientes el 65-70% ya tienen como mínimo otro órgano afectado. 

Caso clínico:

Mujer de 61 años con proptosis progresiva en ojo izquierdo (OI) e infiltración palpebral dolorosa, caliente y de consistencia dura, con limitación de la mirada vertical en los últimos dos meses.

Como antecedentes, refería carcinoma mixto ductal lobulillar infiltrante multifocal y multicéntrico (carcinoma escirro, T4 N3 M0) de la mama izquierda siete años antes, por lo que fue sometida a mastectomía radical modificada tipo Madden, disección axilar, y cuatro ciclos de quimioterapia (Epirrubicina 75 mg/m²), tras los cuales remitió la enfermedad no encontrándose restos de la misma en estudios de extensión.

La agudeza visual era 7/10 con ambos ojos, cataratas nucleares +, presión intraocular OI de 24 mmHg y ojo derecho 14 mmHg. Fondo de ojo normal en ambos ojos. Presentaba un exoftalmos unilateral de 5 mm en OI.

La tomografía axial computerizada mostró un aumento de densidad difusa de partes blandas, afectación de pared ósea, que desplazaba el nervio óptico y el globo ocular. La lesión se realzaba tras la administración de contraste.

 En la gammagrafía ósea con Tecnecio 99 se observaron múltiples metástasis por acúmulo de radiotrazador en calota, raquis, parrilla costal, húmeros y pelvis. Ante el mal estado general de la paciente rehusó la realización de una biopsia diagnóstica.

 La paciente inició tratamiento con quimioterapia, tres ciclos de Taxotere 100 mg/m², un ciclo de Mitoxantrone 12 mg/m² y dos ciclos de Vinorelbina 25 mg/m², y esteroides (6-metil-prednisolona) (1 mg/m²) con el fin de reducir el edema y la congestión orbitaria. Pese al tratamiento, la paciente falleció dos meses más tarde.

Discusión:

 

El cáncer de mama en la mujer y el de pulmón en el varón son las neoplasias que con más frecuencia producen metástasis orbitarias. De todas las metástasis, el 59% son de localización extraconal, 19% son intraconales y 19% son a la vez extraconal e intraconal. El tumor de mama es el responsable del 51% de las metástasis orbitaria, pudiendo transcurrir largos períodos de tiempo, entre 3 meses y 27 años, con un promedio de 6 años, entre diagnóstico de la enfermedad primaria, y la aparición de metástasis. Las células cancerosas del cáncer de mama, tienen especial afinidad por la órbita, a la cual llegan vía hematógena o por la infiltración carcinomatosa de la base de cráneo. Pueden manifestarse como afectación difusa, agrandamiento de músculos o afectación ósea.

Las metástasis orbitarias suelen ocurrir a edades más avanzadas que los cuadros inflamatorios de la órbita, como en este caso.

Los síntomas por orden de frecuencia son: limitación de la motilidad, proptosis, masa palpable, visión borrosa, dolor, tumor visible y diplopía (3). El cuadro clínico es una masa infiltrativa de crecimiento rápido que origina proptosis. En otras ocasiones, un componente cicatricial o fibroso orbitario, como los carcinomas escirrosos de mama y gastrointestinales, provocan enoftalmos. Así, un enoftalmos lentamente progresivo, con reducción de motilidad, es casi patognomónico de metástasis de carcinoma escirro de mama (4). Es frecuente que en la evolución aparezca edema y tumefacción de párpados hasta en un 50%. En otras ocasiones, las metástasis anidan sobre la coroides debido a su gran vascularización, llegando a ser considerados los tumores intraoculares más frecuentes. En estos casos la disminución de AV suele ser el síntoma de alarma (5).

Lo reseñable del caso, es que, pese al avanzado estado de la enfermedad y habiendo sido controlada periódicamente, el primer signo de recidiva tumoral fue a nivel orbitario. También es indicativo el pobre pronóstico vital de estas pacientes una vez que existe la afectación ocular y/o orbitaria.

La TC y la resonancia magnética (RNM) sugieren el probable diagnóstico al observarse un aumento de densidad retroocular de partes blandas, que puede invadir y destruir el hueso. Es recomendable realizar un estudio de extensión con TC, RNM o gammagrafía ósea en toda paciente con antecedentes de cáncer de mama y exoftalmos, ya que la prevalencia de esta enfermedad puede ser infradiagnosticada, al estar la clínica dominante centrada en otros órganos. Se debe tener en cuenta que algunos autores describen una frecuencia de afectación orbitaria bilateral por cáncer de mama de un 20%.

Cistoadenoma seroso de ovario

  El cistoadenoma seroso de ovario es el tumor más frecuente de aquellos que provienen del epitelio celómico superficial. Hay tumores pequeños macroscópicamente y tumores masivos que ocupan toda la pelvis e incluso la cavidad abdominal. Estas frecuentes neoplasias quísticas uniloculares están tapizadas por células epiteliales altas, cilíndricas y ciliadas, llenas de un líquido seroso claro y de superficie lisa con abundantes vasos.

Las variedades benigna, limítrofe y maligna representan, en conjunto, 30% aproximadamente de todos los tumores del ovario. Alrededor de 75% son benignos o de malignidad limítrofe y 25%, malignos. Los primeros predominan entre los 20 y 50 años y los malignos, más adelante, aunque algunos lo hacen precozmente. El riesgo de presentar tumores epiteliales se incrementa con el paso de la edad, ya que pese a que la declinación de la función ovárica marca el envejecimiento gonadal progresivo, el ovario humano nunca pierde su capacidad para generar tumores. Por lo general, cuando es detectado, su tamaño es grande, en donde la imagenología puede ayudarnos a considerar su diagnóstico.

caso clinico:

  Se trata de una mujer de 56 años de edad, natural de Cerro de Pasco, procedente de Huancayo, ama de casa, con un tiempo de enfermedad de 2 meses, insidioso y de curso progresivo, caracterizado por aumento de volumen a nivel abdominal, a predominio de hemiabdomen inferior, que generaba dificultad respiratoria durante la última semana. Asimismo, edema de miembros inferiores. Destacaron entre sus antecedentes ginecoobstétricos, menarquía a los 15 años, régimen catamenial 5-6/irregular, inicio de relaciones sexuales a los 21 años, menopausia a los 50 años, G4P4004. Tuvo dos hospitalizaciones anteriores, por neurosis y fractura de húmero, hace 2 años.

Al examen: Paciente despierta, activa, con facies no característica, piel algo pálida, con ortopnea. En aparato respiratorio, no se auscultó crepitantes en el tercio inferior de los campos pulmonares. Aparato cardiovascular normal. Abdomen batraciano, cordón umbilical protruido, circulación colateral portocava, piel lustrosa, signos de oleada positivos. Presencia de edema en ambos miembros inferiores, hasta la región sacra, fovea (++/++)

Funciones vitales: PA 100/70 mmHg; frecuencia de pulso 78 x'; frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 36,8º C, peso 63,5 kg, funciones biológicas sin alteraciones. En la analítica sobresale hemoglobina 12,9 g/dL, hematócrito 36,8%; leucocitos 5 900/mL, eosinófilos 3%; examen completo de orina muestra hematíes de 1 a 2/campo, leucocitos de 8 a 10/campo, células de 0 a 1/campo, filamentos mucoides en regular cantidad; arco quinto negativo; CA 125 25,43 U/mL (normal: 0,35 U/ mL); electrocardiograma sin alteraciones, riesgo quirúrgico II/IV. Imagen sonográfica mostró gran imagen quística de aparente origen pélvico, probable cistoadenoma. Perfiles hepático y de coagulación sin alteraciones.

Intervenida quirúrgicamente, los hallazgos operatorios fueron: líquido peritoneal 50 mL, tumoración quística gigante de anexo derecho que ocupa toda la cavidad abdominal, adherida en cara posterior y base a las asas intestinales y el peritoneo. Ovario izquierdo normal. Útero de 9 cm, trompa derecha adherida a superficie de tumor. Se realizó exéresis del tumor gigante, histerectomía abdominal total, salpingoooforectomía bilateral total, apendicectomía y omentectomía parcial. Examinado posteriormente, el tumor pesó 22 kg y midió 51 x 39 x 20 cm. La paciente fue dada de alta a los 5 días de operada en óptimas condiciones. Sus controles posteriores resultaron dentro de límites normales.

Los resultados anatomopatológicos fueron: formación de tejido pardo claro, que pesa 22 kg, de superficie lisa, vascularizada, obteniéndose al corte abundante líquido citrino, achocolatado, superficie interna lisa, pared adelgazada pardo-claro. Diagnóstico: cistoadenoma seroso gigante de ovario derecho, con degeneración hialina; cervicitis crónica quística, hiperplasia endometrial adenoquística, apéndice cecal sin alteraciones, epiplón con congestión vascular.

 Neoplasias de ovario:

    Con la edad, el ovario humano envejece en sus funciones; sin embargo, nunca pierde su capacidad para generar tumores. El potencial neoplásico de la gónada femenina es ampliamente conocido; se observa neoformaciones ováricas en todas las etapas de la vida de la mujer. La diversidad de los tumores ováricos es comprensible por la compleja histogénesis; todos los componentes histológicos tienen la capacidad de originar neoplasias de variado comportamiento biológico. Durante el climaterio predominan los carcinomas epiteliales, siguiendo en incidencia los del estroma gonadal, productores de esteroides; los metastásicos revelan que el ovario es asiento de tumores que proceden de diferentes órganos y los cánceres germinales son excepcionales.

El ovario puede dar origen a numerosos tipos de neoplasias: hasta 37 tipos de tumores distintos. Los tumores del ovario representan una de las neoplasias habituales de la mujer. Además, como muchas de estas neoplasias ováricas, no puede descubrirse cuándo empiezan a desarrollarse; producen un número desproporcionado de cánceres mortales en la mujer, siendo responsables de casi la mitad de las muertes por cáncer del aparato genital femenino.

Hay muchas clases de tumores del ovario, tanto benignos como malignos. Alrededor de 80% son benignos y la mayoría de ellos aparece en mujeres jóvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 48 años. La experiencia de la clínica revela la alta incidencia de tumores de ovario en la etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad, involucrando tres décadas en las que se expresan acontecimientos biológicos consecuencia de la pérdida de la función reproductiva y el proceso natural de envejecimiento, pasando por eventos clínicos bien definidos: climateriotemprano, perimenopausia y climaterio tardío; en el centro, cese de la menstruación. La versión simplificada de la clasificación histológica de los tumores del ovario de la OMS divide a las neoplasias según el tejido de origen más probable. Actualmente, se cree que los tumores del ovario provienen de uno de los tres elementos siguientes del ovario: 1) del epitelio celómico superficial, que embriológicamente origina el epitelio de los conductos de Müller, o sea, las trompas de Falopio (células (serosas) cilíndricas ciliadas), del revestimiento endometriaI (células cilíndricas, no ciliadas) o de las glándulas endocervicales (células mucinosas, no ciliadas); 2) de las células germinales; y 3) del estroma ovárico.

Como suele ocurrir, hay un grupo de tumores que no encajan en esta clasificación. Y, finalmente, están los tumores secundarios o metastásicos, siendo el ovario un lugar donde metastatizan con frecuencia otros tumores.

Aunque algunos tumores tienen caracteres distintivos y son hormonalmente activos, la inmensa mayoría son tumores no funcionantes y tienen tendencia a producir síntomas más leves, hasta que alcanzan gran tamaño. Las formas benignas pueden ser totalmente asintomáticas y, en ocasiones, son hallazgos inesperados en una exploración abdominal o pelviana o durante una intervención quirúrgica.

Los tumores derivados del epitelio superficial son de origen celómico y son los más frecuentes; constituyen dos tercios de los tumores ováricos en general y 90% de los malignos. Dentro de este grupo destacan los tumores serosos y mucinosos, además de encontrarse el carcinoma endometrioide, tumores de células claras, tumores de Brenner, tumores mülerianos. Nos interesan los primeros, que pueden ser benignos, de grado histológico de malignidad bajo o malignos.

Los benignos constituyen 20% de los tumores no malignos del ovario y en 10% de los casos es bilateral. Pueden alcanzar un gran tamaño, más de 20 cm de diámetro, y tener múltiples cavidades a modo de compartimientos, cistoadenoma multilocular (los de gran tamaño rara vez son uniloculares). La cavidad contiene líquido incoloro transparente (seroso)

Los tumores serosos malignos corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces quístico (cistoadenocarcinoma). Los tumores limítrofes tienen un epitelio tumoral con heterotipias; algunos de éstos pueden tener focos de invasión y dar metástasis. Se observa un franco predominio de la estirpe epitelial, revelando el alto potencial del epitelio germinal superficial para generar tumores. Sobre la patogenia, se plantea la ovulación incesante, con ruptura consecuente de dicho epitelio, proliferación celular repetitiva e invaginación del mismo epitelio y neoformación de quiste de inclusión; como transformación primaria de neoplasias benignas, así como proliferaciones celulares atípicas primigenias en esos quistes de inclusión, sitio además donde sé está buscando indicios de neoplasias intraepiteliales.

La razón del predominio de los tumores epiteliales en el ovario es un misterio, pero parece tener relación con la incorporación del epitelio celómico a la corteza del ovario para formar los quistes de inclusión mesoteliales. Esta incorporación se produce a través de la formación de adherencias superficiales, de atrofia acompañada de la aparición de pliegues epiteliales y de reparación de los sitios de la ovulación. La íntima asociación de los carcinomas del ovario con el mesotelio superficial del ovario o con los quistes de inclusión puede explicar la aparición de carcinomas extraováricos, de histología muy parecida, que se forman a partir de residuos similares del epitelio celómico (la llamada endosalpingiosis) situado en el mesenterio.

Macroscópicamente, el tumor seroso típico contiene uno o pocos quistes de paredes fibrosas de 10 a 15 cm, en promedio, de diámetro, que alguna vez llegan incluso a los 40 cm. Los tumores benignos contienen un quiste liso y brillante sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares pequeñas. El comportamiento biológico de los tumores serosos depende tanto del grado de diferenciación como de la localización. En cuanto al pronóstico, es más probable que los tumores serosos encapsulados de la superficie del ovario se extiendan a la superficie del peritoneo y el pronóstico está íntimamente relacionado con la imagen histológica del tumor y con su modelo de crecimiento en el peritoneo.

La mayor parte de estos tumores produce pocos síntomas y, si los hay, son inespecíficos, y en todo caso leves. Los síntomas más frecuentes consisten en distensión abdominal, dolor o malestar abdominales, sensación de presión en la parte baja del abdomen y síntomas urinarios o gastrointestinales. Puede ocurrir dolor agudo en caso de torsión de un anexo, rotura de un quiste o hemorragia hacia el interior de un quiste. Los datos pélvicos en pacientes con tumores benignos y malignos difieren. Las tumoraciones que son unilaterales, quísticas, móviles y lisas son con más probabilidad benignas; en tanto que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y acompañadas de ascitis, nódulos en el fondo de saco de Douglas o crecimiento rápido son más probablemente malignas.

Para llegar al diagnóstico debemos realizar las siguientes pruebas: historia clínica y exploración física, analítica general de la sangre (enzimas hepáticas, LDH, fosfatasa alcalina, proteínas, iones, entre otros), hemograma, estudio de la coagulación, ecografía ginecológica, marcadores tumorales como CA 125 (tumores de estirpe epitelial: niveles > 65 U/mL en la premenopausia; niveles > 35 U/mL en la posmenopausia); CA 19,9 (en tumores mucinosos); CEA (en tumores de células germinales); AFP (en tumores del seno endodérmico); la tomografía axial computarizada abdominopélvica nos ayuda a confirmar el diagnóstico y completar el estudio de la extensión. La laparoscopia/laparotomía exploradora, en caso de duda, nos permite realizar el diagnóstico (visualización de la tumoración y sus características; práctica de una biopsia perioperatoria) y, al mismo tiempo, aplicar el tratamiento quirúrgico; como complemento del estudio de extensión podemos realizar ecografía abdominohepática, enema opaco, rectocolonoscopia, urografía de eliminación y radiografía simple de tórax.

Los tumores sintomáticos deben ser valorados con prontitud. La intervención quirúrgica se justifica en caso de dolor intenso o sospecha de malignidad. Si se sospecha un quiste maligno a cualquier edad, deberá efectuarse con prontitud laparotomía exploradora.

                          TUMORES TESTICULARES

PRIMARIOS: 1) GERMINALES(95%)

                           a)TIPO SEMINOMA:       -CLASICO
                                                                     -ANAPLASICO
                                                                     -ESPERMATOCITICO
                     



                          b)TIPO NO SEMINOMA: -TERATOMA
                            (remedan estructuras                      * MADURO
                            fetales o embrionarias)                   * INMADURO                         
                                                                                 * CON TRANSFORMACION MALIGNA
                                                                                            -CARC. EMBRIONARIO
                                                                     -TUMOR DEL SACO VITELINO
                                                                     -CORIOCARCINOMA
                                                                     -MIXTOS(+ frec. los 4 juntos)
                               
                             2) NO GERMINALES(5%)  -T. DE CEL. DE LEYDIG
                      (de cordones sexuales y         -T. DE CEL. DE SERTOLI
                        estroma)                              -GONADOBLASTOMA 

SECUNDARIOS: LINFOMA




TUMORES GERMINALES DEL TESTICULO:

  GENERALIDADES:
                                  EDAD: 15 a 34 años(edad de maxima reproducción) pero hay un pico en la lactancia y ancianos.
                                  PREDISPONENTES: criptoorquidia, factores geneticos, la disgenesia testicular, nitcg(neoplasia intratubular de células germinales)
                                                       -tumores que no presentan nitcg: -teratoma
                                                                                                         -tumor saco vitelino
                                                                                                         -seminoma espermatocitico

Las neoplasias más frecuentes y comunes son las mixtas. Pueden combinarse seminomas y no seminomas, pero la neoplasia pura más frecuente es el seminoma clasico.
 GERMINALES
TIPO SEMINOMA:

SEMINOMA CLASICO: Representan el 50% de las neoplasias germinales puras.es el 85% de los seminomas, edad: maxima incidencia 30 años, color: blanco grisaceo, carece de necrosis y hemorragia, respeta la albuginea, puede invadir a los tubulos, epidídimo y cond. deferente.
 hostologia: Células uniformes, grandes, núcleo central hipercromatico y citoplasma claro, las mitosis son bajas.estas células intentan delimitar lobulillos(remedan).
En el intersticio hay linfocitos normales y a veces granulomas.En el 15% de los casos aparecen células sincitiales productoras de HCG(marcador tumoral).
SEMINOMA ANAPLASICO: Representa el 10% de los seminomas, macroscopicamente son similares a los clasicos(blanco, grisaceo).                
Histologia:Más mitosis, más atipias, y  menor respuesta de linfocitos.igual sobrevida que el clasico.
SEMINOMA ESPERMATOCITICO: Se parece poco a los anteriores.5% de los seminomas, edad: el pico es a los 65 años, no tiene linfocitos normales, tiene crecimiento lento y generalmente no metastatiza(buen pronostico).
Histologia: Tiene mezcla de 3 tipos de células que representan maduración espermatocítica(mayor maduracion hacia el centro).Células: pequeñas, grandes y de tamaño intermedio.

TIPO NO SEMINOMA: 

CARCINOMA EMBRIONARIO: Es el mas indiferenciado de todos.edad:entre los 20 y 30 años.es más agresivo que los seminomas.macroscopia: tumor pequeño, masas grises con necrosis y hemorragias.
Histologia: Son células de gran tamaño de aspecto embrionarias con patrones glandulares.Las glandulas tienen forma de tubulo o alveolos, tiene altas mitosis.

TUMOR DEL SACO VITELINO: Es el tumor testicular más frecuente en menores de 3 años.macroscopia:color amarillento, tiene estructuras glomeruloides llamados senos endodermicos o schiller-duval(formados por un eje mesodermico con un capilar central y se rodea de dos capas de epitelio, una visceral y otra parietal).tiene un marcador tumoral(alfafetoproteina)que lo libera a la circulación.

CORIOCARCINOMA: El más agresivo de todos los tumores testiculares.formado por células del sito y sincitiotrofoblasto(células placentarias), son células de las vellosidades pero no forman las mismas.es un tumor pequeño y crece tan rapido que puede infartarse y desaparecer del testículo, pero para esto ya ha metastatizado.produce los valores más altos de HCG que se puedan identificar.

TERATOMA: En niños es benigno, en pospuberales es maligno siempre.

Histologia: Teratoma maduro: presenta elementos de las 3 capas germinales.todos los elementos tienen disposición organoide bien diferenciados.

Teratoma inmaduro: semejante al anterior, pero los elementos no estan bien diferenciados y los elementos tienen disposición tisular poco diferenciada.

Teratoma con transformacion maligna: teratoma con un foco de carcinoma o de sarcoma, variante que se ve en los pospuberales.

Mixtos: el más frecuente.puede ser seminoma o no seminoma,su pronostico depende de las aliaciones.

NO GERMINALES:

      

 TUMOR DE CELULAS DE LEYDIG: Tumor raro, se puede dar en niños y en adultos. tamaño de 1 a 10 cm. Las células se parecen a las de leydig con los cristaloides de reinke.puede producir estrogenos y/o androgenos, puede producir pubertad precoz, ginecomastia, etc.el 90% son benignos.

TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI: Raro, nodulo pequeño y duro, puede producir estrogenos y/o androgenos, 90% son benignos.

GONADOBLASTOMA: Más raro que los anteriores, se asocía a glandulas mal formadas, asociado a sindrome de klinefelter.tumor maligno

LINFOMA: Cancer testicular más frecuente en mayores de 65 años.es un no hodking,difuso de células B grandes, tiene mal pronostico.si está en testiculo hay una alta posibilidad de metastasis cerebral.

GLOMERULOPATIAS HEREDITARIAS

SINDROME DE ALPORT: Generalmente ligada a x, presenta sordera, trastornos visuales (cataratas, alteración de la cornea) y afectación glomerular: glomeruloesclerosis difusa por la proliferación de la matriz.
patogenia: Existe un defecto hereditario en la sintesis del colagéno de tipo 4, no se sintetiza la cadena alfa 5. Menos frecuentemente, en los casos autosómicos faltan las cadenas 3 o 4.
Clínica: Los síntomas comienzan entre los 5 y 20 años de edad con hematuria micro o macroscópica, y llegan a la IRC entre los 20 y 50 años de edad.

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA FINA: o Hematuria benigna familiar: la MBG es + delgada que en las personas normales(la mitad), al ser + frágil puede producir hematuria asintomática. La función renal se conserva normal. El defecto está en los genes que codifican las cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno de tipo 4.