Las variedades
benigna, limítrofe y maligna representan, en conjunto, 30%
aproximadamente de todos los tumores del ovario. Alrededor de 75% son
benignos o de malignidad limítrofe y 25%, malignos. Los primeros
predominan entre los 20 y 50 años y los malignos, más adelante, aunque
algunos lo hacen precozmente. El riesgo de presentar tumores epiteliales
se incrementa con el paso de la edad, ya que pese a que la declinación
de la función ovárica marca el envejecimiento gonadal progresivo, el
ovario humano nunca pierde su capacidad para generar tumores. Por lo
general, cuando es detectado, su tamaño es grande, en donde la
imagenología puede ayudarnos a considerar su diagnóstico.
caso clinico:
Se trata de una mujer de 56 años de edad, natural de Cerro de Pasco, procedente de Huancayo, ama de casa, con un tiempo de enfermedad de 2 meses, insidioso y de curso progresivo, caracterizado por aumento de volumen a nivel abdominal, a predominio de hemiabdomen inferior, que generaba dificultad respiratoria durante la última semana. Asimismo, edema de miembros inferiores. Destacaron entre sus antecedentes ginecoobstétricos, menarquía a los 15 años, régimen catamenial 5-6/irregular, inicio de relaciones sexuales a los 21 años, menopausia a los 50 años, G4P4004. Tuvo dos hospitalizaciones anteriores, por neurosis y fractura de húmero, hace 2 años.
Al examen: Paciente despierta, activa, con facies no característica, piel algo pálida, con ortopnea. En aparato respiratorio, no se auscultó crepitantes en el tercio inferior de los campos pulmonares. Aparato cardiovascular normal. Abdomen batraciano, cordón umbilical protruido, circulación colateral portocava, piel lustrosa, signos de oleada positivos. Presencia de edema en ambos miembros inferiores, hasta la región sacra, fovea (++/++)
Funciones vitales: PA 100/70 mmHg; frecuencia de pulso 78 x'; frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 36,8º C, peso 63,5 kg, funciones biológicas sin alteraciones. En la analítica sobresale hemoglobina 12,9 g/dL, hematócrito 36,8%; leucocitos 5 900/mL, eosinófilos 3%; examen completo de orina muestra hematíes de 1 a 2/campo, leucocitos de 8 a 10/campo, células de 0 a 1/campo, filamentos mucoides en regular cantidad; arco quinto negativo; CA 125 25,43 U/mL (normal: 0,35 U/ mL); electrocardiograma sin alteraciones, riesgo quirúrgico II/IV. Imagen sonográfica mostró gran imagen quística de aparente origen pélvico, probable cistoadenoma. Perfiles hepático y de coagulación sin alteraciones.
Intervenida quirúrgicamente, los hallazgos operatorios fueron: líquido peritoneal 50 mL, tumoración quística gigante de anexo derecho que ocupa toda la cavidad abdominal, adherida en cara posterior y base a las asas intestinales y el peritoneo. Ovario izquierdo normal. Útero de 9 cm, trompa derecha adherida a superficie de tumor. Se realizó exéresis del tumor gigante, histerectomía abdominal total, salpingoooforectomía bilateral total, apendicectomía y omentectomía parcial. Examinado posteriormente, el tumor pesó 22 kg y midió 51 x 39 x 20 cm. La paciente fue dada de alta a los 5 días de operada en óptimas condiciones. Sus controles posteriores resultaron dentro de límites normales.
Los resultados anatomopatológicos fueron: formación de tejido pardo claro, que pesa 22 kg, de superficie lisa, vascularizada, obteniéndose al corte abundante líquido citrino, achocolatado, superficie interna lisa, pared adelgazada pardo-claro. Diagnóstico: cistoadenoma seroso gigante de ovario derecho, con degeneración hialina; cervicitis crónica quística, hiperplasia endometrial adenoquística, apéndice cecal sin alteraciones, epiplón con congestión vascular.
Neoplasias de ovario:
Con la edad, el ovario humano envejece en sus funciones; sin
embargo, nunca pierde su capacidad para generar tumores. El potencial
neoplásico de la gónada femenina es ampliamente conocido; se observa
neoformaciones ováricas en todas las etapas de la vida de la mujer. La
diversidad de los tumores ováricos es comprensible por la compleja
histogénesis; todos los componentes histológicos tienen la capacidad de
originar neoplasias de variado comportamiento biológico. Durante el
climaterio predominan los carcinomas epiteliales, siguiendo en
incidencia los del estroma gonadal, productores de esteroides; los
metastásicos revelan que el ovario es asiento de tumores que proceden de
diferentes órganos y los cánceres germinales son excepcionales.
El ovario puede dar origen a numerosos tipos de neoplasias: hasta 37 tipos de tumores distintos. Los tumores del ovario representan una de las neoplasias habituales de la mujer. Además, como muchas de estas neoplasias ováricas, no puede descubrirse cuándo empiezan a desarrollarse; producen un número desproporcionado de cánceres mortales en la mujer, siendo responsables de casi la mitad de las muertes por cáncer del aparato genital femenino.
Hay muchas clases de tumores del ovario, tanto benignos como malignos. Alrededor de 80% son benignos y la mayoría de ellos aparece en mujeres jóvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 48 años. La experiencia de la clínica revela la alta incidencia de tumores de ovario en la etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad, involucrando tres décadas en las que se expresan acontecimientos biológicos consecuencia de la pérdida de la función reproductiva y el proceso natural de envejecimiento, pasando por eventos clínicos bien definidos: climateriotemprano, perimenopausia y climaterio tardío; en el centro, cese de la menstruación. La versión simplificada de la clasificación histológica de los tumores del ovario de la OMS divide a las neoplasias según el tejido de origen más probable. Actualmente, se cree que los tumores del ovario provienen de uno de los tres elementos siguientes del ovario: 1) del epitelio celómico superficial, que embriológicamente origina el epitelio de los conductos de Müller, o sea, las trompas de Falopio (células (serosas) cilíndricas ciliadas), del revestimiento endometriaI (células cilíndricas, no ciliadas) o de las glándulas endocervicales (células mucinosas, no ciliadas); 2) de las células germinales; y 3) del estroma ovárico.
Como suele ocurrir, hay un grupo de tumores que no encajan en esta clasificación. Y, finalmente, están los tumores secundarios o metastásicos, siendo el ovario un lugar donde metastatizan con frecuencia otros tumores.
Aunque algunos tumores tienen caracteres distintivos y son hormonalmente activos, la inmensa mayoría son tumores no funcionantes y tienen tendencia a producir síntomas más leves, hasta que alcanzan gran tamaño. Las formas benignas pueden ser totalmente asintomáticas y, en ocasiones, son hallazgos inesperados en una exploración abdominal o pelviana o durante una intervención quirúrgica.
Los tumores derivados del epitelio superficial son de origen celómico y son los más frecuentes; constituyen dos tercios de los tumores ováricos en general y 90% de los malignos. Dentro de este grupo destacan los tumores serosos y mucinosos, además de encontrarse el carcinoma endometrioide, tumores de células claras, tumores de Brenner, tumores mülerianos. Nos interesan los primeros, que pueden ser benignos, de grado histológico de malignidad bajo o malignos.
Los benignos constituyen 20% de los tumores no malignos del ovario y en 10% de los casos es bilateral. Pueden alcanzar un gran tamaño, más de 20 cm de diámetro, y tener múltiples cavidades a modo de compartimientos, cistoadenoma multilocular (los de gran tamaño rara vez son uniloculares). La cavidad contiene líquido incoloro transparente (seroso)
Los tumores serosos malignos corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces quístico (cistoadenocarcinoma). Los tumores limítrofes tienen un epitelio tumoral con heterotipias; algunos de éstos pueden tener focos de invasión y dar metástasis. Se observa un franco predominio de la estirpe epitelial, revelando el alto potencial del epitelio germinal superficial para generar tumores. Sobre la patogenia, se plantea la ovulación incesante, con ruptura consecuente de dicho epitelio, proliferación celular repetitiva e invaginación del mismo epitelio y neoformación de quiste de inclusión; como transformación primaria de neoplasias benignas, así como proliferaciones celulares atípicas primigenias en esos quistes de inclusión, sitio además donde sé está buscando indicios de neoplasias intraepiteliales.
La razón del predominio de los tumores epiteliales en el ovario es un misterio, pero parece tener relación con la incorporación del epitelio celómico a la corteza del ovario para formar los quistes de inclusión mesoteliales. Esta incorporación se produce a través de la formación de adherencias superficiales, de atrofia acompañada de la aparición de pliegues epiteliales y de reparación de los sitios de la ovulación. La íntima asociación de los carcinomas del ovario con el mesotelio superficial del ovario o con los quistes de inclusión puede explicar la aparición de carcinomas extraováricos, de histología muy parecida, que se forman a partir de residuos similares del epitelio celómico (la llamada endosalpingiosis) situado en el mesenterio.
Macroscópicamente, el tumor seroso típico contiene uno o pocos quistes de paredes fibrosas de 10 a 15 cm, en promedio, de diámetro, que alguna vez llegan incluso a los 40 cm. Los tumores benignos contienen un quiste liso y brillante sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares pequeñas. El comportamiento biológico de los tumores serosos depende tanto del grado de diferenciación como de la localización. En cuanto al pronóstico, es más probable que los tumores serosos encapsulados de la superficie del ovario se extiendan a la superficie del peritoneo y el pronóstico está íntimamente relacionado con la imagen histológica del tumor y con su modelo de crecimiento en el peritoneo.
La mayor parte de estos tumores produce pocos síntomas y, si los hay, son inespecíficos, y en todo caso leves. Los síntomas más frecuentes consisten en distensión abdominal, dolor o malestar abdominales, sensación de presión en la parte baja del abdomen y síntomas urinarios o gastrointestinales. Puede ocurrir dolor agudo en caso de torsión de un anexo, rotura de un quiste o hemorragia hacia el interior de un quiste. Los datos pélvicos en pacientes con tumores benignos y malignos difieren. Las tumoraciones que son unilaterales, quísticas, móviles y lisas son con más probabilidad benignas; en tanto que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y acompañadas de ascitis, nódulos en el fondo de saco de Douglas o crecimiento rápido son más probablemente malignas.
Para llegar al diagnóstico debemos realizar las siguientes pruebas: historia clínica y exploración física, analítica general de la sangre (enzimas hepáticas, LDH, fosfatasa alcalina, proteínas, iones, entre otros), hemograma, estudio de la coagulación, ecografía ginecológica, marcadores tumorales como CA 125 (tumores de estirpe epitelial: niveles > 65 U/mL en la premenopausia; niveles > 35 U/mL en la posmenopausia); CA 19,9 (en tumores mucinosos); CEA (en tumores de células germinales); AFP (en tumores del seno endodérmico); la tomografía axial computarizada abdominopélvica nos ayuda a confirmar el diagnóstico y completar el estudio de la extensión. La laparoscopia/laparotomía exploradora, en caso de duda, nos permite realizar el diagnóstico (visualización de la tumoración y sus características; práctica de una biopsia perioperatoria) y, al mismo tiempo, aplicar el tratamiento quirúrgico; como complemento del estudio de extensión podemos realizar ecografía abdominohepática, enema opaco, rectocolonoscopia, urografía de eliminación y radiografía simple de tórax.
Los tumores sintomáticos deben ser valorados con prontitud. La intervención quirúrgica se justifica en caso de dolor intenso o sospecha de malignidad. Si se sospecha un quiste maligno a cualquier edad, deberá efectuarse con prontitud laparotomía exploradora.
El ovario puede dar origen a numerosos tipos de neoplasias: hasta 37 tipos de tumores distintos. Los tumores del ovario representan una de las neoplasias habituales de la mujer. Además, como muchas de estas neoplasias ováricas, no puede descubrirse cuándo empiezan a desarrollarse; producen un número desproporcionado de cánceres mortales en la mujer, siendo responsables de casi la mitad de las muertes por cáncer del aparato genital femenino.
Hay muchas clases de tumores del ovario, tanto benignos como malignos. Alrededor de 80% son benignos y la mayoría de ellos aparece en mujeres jóvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 48 años. La experiencia de la clínica revela la alta incidencia de tumores de ovario en la etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad, involucrando tres décadas en las que se expresan acontecimientos biológicos consecuencia de la pérdida de la función reproductiva y el proceso natural de envejecimiento, pasando por eventos clínicos bien definidos: climateriotemprano, perimenopausia y climaterio tardío; en el centro, cese de la menstruación. La versión simplificada de la clasificación histológica de los tumores del ovario de la OMS divide a las neoplasias según el tejido de origen más probable. Actualmente, se cree que los tumores del ovario provienen de uno de los tres elementos siguientes del ovario: 1) del epitelio celómico superficial, que embriológicamente origina el epitelio de los conductos de Müller, o sea, las trompas de Falopio (células (serosas) cilíndricas ciliadas), del revestimiento endometriaI (células cilíndricas, no ciliadas) o de las glándulas endocervicales (células mucinosas, no ciliadas); 2) de las células germinales; y 3) del estroma ovárico.
Como suele ocurrir, hay un grupo de tumores que no encajan en esta clasificación. Y, finalmente, están los tumores secundarios o metastásicos, siendo el ovario un lugar donde metastatizan con frecuencia otros tumores.
Aunque algunos tumores tienen caracteres distintivos y son hormonalmente activos, la inmensa mayoría son tumores no funcionantes y tienen tendencia a producir síntomas más leves, hasta que alcanzan gran tamaño. Las formas benignas pueden ser totalmente asintomáticas y, en ocasiones, son hallazgos inesperados en una exploración abdominal o pelviana o durante una intervención quirúrgica.
Los tumores derivados del epitelio superficial son de origen celómico y son los más frecuentes; constituyen dos tercios de los tumores ováricos en general y 90% de los malignos. Dentro de este grupo destacan los tumores serosos y mucinosos, además de encontrarse el carcinoma endometrioide, tumores de células claras, tumores de Brenner, tumores mülerianos. Nos interesan los primeros, que pueden ser benignos, de grado histológico de malignidad bajo o malignos.
Los benignos constituyen 20% de los tumores no malignos del ovario y en 10% de los casos es bilateral. Pueden alcanzar un gran tamaño, más de 20 cm de diámetro, y tener múltiples cavidades a modo de compartimientos, cistoadenoma multilocular (los de gran tamaño rara vez son uniloculares). La cavidad contiene líquido incoloro transparente (seroso)
Los tumores serosos malignos corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces quístico (cistoadenocarcinoma). Los tumores limítrofes tienen un epitelio tumoral con heterotipias; algunos de éstos pueden tener focos de invasión y dar metástasis. Se observa un franco predominio de la estirpe epitelial, revelando el alto potencial del epitelio germinal superficial para generar tumores. Sobre la patogenia, se plantea la ovulación incesante, con ruptura consecuente de dicho epitelio, proliferación celular repetitiva e invaginación del mismo epitelio y neoformación de quiste de inclusión; como transformación primaria de neoplasias benignas, así como proliferaciones celulares atípicas primigenias en esos quistes de inclusión, sitio además donde sé está buscando indicios de neoplasias intraepiteliales.
La razón del predominio de los tumores epiteliales en el ovario es un misterio, pero parece tener relación con la incorporación del epitelio celómico a la corteza del ovario para formar los quistes de inclusión mesoteliales. Esta incorporación se produce a través de la formación de adherencias superficiales, de atrofia acompañada de la aparición de pliegues epiteliales y de reparación de los sitios de la ovulación. La íntima asociación de los carcinomas del ovario con el mesotelio superficial del ovario o con los quistes de inclusión puede explicar la aparición de carcinomas extraováricos, de histología muy parecida, que se forman a partir de residuos similares del epitelio celómico (la llamada endosalpingiosis) situado en el mesenterio.
Macroscópicamente, el tumor seroso típico contiene uno o pocos quistes de paredes fibrosas de 10 a 15 cm, en promedio, de diámetro, que alguna vez llegan incluso a los 40 cm. Los tumores benignos contienen un quiste liso y brillante sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares pequeñas. El comportamiento biológico de los tumores serosos depende tanto del grado de diferenciación como de la localización. En cuanto al pronóstico, es más probable que los tumores serosos encapsulados de la superficie del ovario se extiendan a la superficie del peritoneo y el pronóstico está íntimamente relacionado con la imagen histológica del tumor y con su modelo de crecimiento en el peritoneo.
La mayor parte de estos tumores produce pocos síntomas y, si los hay, son inespecíficos, y en todo caso leves. Los síntomas más frecuentes consisten en distensión abdominal, dolor o malestar abdominales, sensación de presión en la parte baja del abdomen y síntomas urinarios o gastrointestinales. Puede ocurrir dolor agudo en caso de torsión de un anexo, rotura de un quiste o hemorragia hacia el interior de un quiste. Los datos pélvicos en pacientes con tumores benignos y malignos difieren. Las tumoraciones que son unilaterales, quísticas, móviles y lisas son con más probabilidad benignas; en tanto que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y acompañadas de ascitis, nódulos en el fondo de saco de Douglas o crecimiento rápido son más probablemente malignas.
Para llegar al diagnóstico debemos realizar las siguientes pruebas: historia clínica y exploración física, analítica general de la sangre (enzimas hepáticas, LDH, fosfatasa alcalina, proteínas, iones, entre otros), hemograma, estudio de la coagulación, ecografía ginecológica, marcadores tumorales como CA 125 (tumores de estirpe epitelial: niveles > 65 U/mL en la premenopausia; niveles > 35 U/mL en la posmenopausia); CA 19,9 (en tumores mucinosos); CEA (en tumores de células germinales); AFP (en tumores del seno endodérmico); la tomografía axial computarizada abdominopélvica nos ayuda a confirmar el diagnóstico y completar el estudio de la extensión. La laparoscopia/laparotomía exploradora, en caso de duda, nos permite realizar el diagnóstico (visualización de la tumoración y sus características; práctica de una biopsia perioperatoria) y, al mismo tiempo, aplicar el tratamiento quirúrgico; como complemento del estudio de extensión podemos realizar ecografía abdominohepática, enema opaco, rectocolonoscopia, urografía de eliminación y radiografía simple de tórax.
Los tumores sintomáticos deben ser valorados con prontitud. La intervención quirúrgica se justifica en caso de dolor intenso o sospecha de malignidad. Si se sospecha un quiste maligno a cualquier edad, deberá efectuarse con prontitud laparotomía exploradora.
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