El virus de la hepatitis C fue identificado en el año 1989. Posteriormente se desarrollaron importantes avances en el conocimiento de la biología molecular, la patología y el tratamiento de la hepatitis C (HC).
Este virus pertenece al género Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae. Posee 55-65 nm de diámetro y su genoma está constituido por una única cadena de ARN de polaridad positiva, de 9600 nucleótidos. Se conocen 6 genotipos y, dentro de cada uno de ellos, múltiples subtipos. Los genotipos difieren entre sí en un 31-34% de sus secuencias nucleotídicas, pero esta diferencia alcanza un 20-23% entre los subtipos. Su elevada variabilidad genómica tiene importantes implicancias en el diagnóstico, la patogenia y la terapéutica, así como en la investigación para el desarrollo de vacunas.
La distribución geográfica de los diferentes genotipos es variable. Los genotipos 1 y 2 son los predominantes a nivel mundial, pero regionalmente son más frecuentes el genotipo 3, en Australia e India, el genotipo 4, en Egipto, Medio Oriente y África central y los genotipos 5 y 6 en el sur de África y sudeste de Asia, respectivamente. El genotipo 1 es el más común en Estados Unidos (74%) y Europa (64%).1 En la Argentina, el genotipo 1 es el más prevalente, seguido por el 2 y, en tercer término, por el 3.
Epidemiología
La infección por el HCV afecta al 3% de la población mundial; es una de las causas más frecuentes de hepatitis crónica y de trasplante hepático en pacientes adultos.3
La HC se adquiere por las vías parenteral, materno-fetal y sexual.
La búsqueda del HCV debe realizarse en niños con los siguientes factores de riesgo: hijos de madres con HC, receptores de hemoderivados, de trasplantes de órganos y consumo de drogas ilegales, endovenosas o intra-nasales.
La HC se adquiere por las vías parenteral, materno-fetal y sexual.
La búsqueda del HCV debe realizarse en niños con los siguientes factores de riesgo: hijos de madres con HC, receptores de hemoderivados, de trasplantes de órganos y consumo de drogas ilegales, endovenosas o intra-nasales.
Historia natural
La documentación de la infección en etapas tempranas de la vida es dificultosa porque los anticuerpos contra el HCV pueden ser transferidos pasivamente de la madre al niño y persistir detectables en suero hasta los 18 meses. Los niños deben ser estudiados con determinaciones del HCV-ARN en dos oportunidades, entre los 2 y 6 meses y entre los 18 y 24 meses. Se considera infección cuando la determinación del HVC-ARN es positiva en 2 o más oportunidades. Se ha documentado la desaparición espontánea del HCV dentro del primer o segundo años de vida. Sin embargo, la mayoría desarrolla enfermedad crónica asintomática con largos períodos de remisión bioquímica.
En un estudio sobre 359 niños HVC-ARN positivos, sin tratamiento, la eliminación del virus se produjo en el 7,5%. El 92% mostró viremia persistente durante un seguimiento mayor de 10 años. La progresión a cirrosis descompensada fue observada en 6 (1,8%) de 332 casos con viremia persistente a una edad (media) de 9,6 años.
En niños que adquirieron la enfermedad por transmisión vertical, la tasa de eliminación viral varió desde el 0% al 25%, en un tiempo de seguimiento de 2 a 7 años. En un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó 266 niños con HC adquirida por transmisión vertical, el 17% presentó eliminación del virus a los 2 años de edad, el 24% a los 3 años y el 25% a los 5 años. La edad (mediana) de eliminación viral fue 14,9 meses. La positividad de la PCR para el HCV en el primer año de vida se asoció con mayor riesgo de viremia persistente.
En una publicación sobre pacientes adultos con HC crónica se menciona la existencia de factores modificables y no modificables relacionados con la progresión de la enfermedad. Los factores potencialmente modificables son: 1. Histológicos: a mayor actividad inflamatoria en la biopsia de inicio, mayor progresión a cirrosis. 2. Niveles de transaminasas persistentemente normales: se acompañan con menor progresión a fibrosis y cirrosis. 3. Consumo de alcohol: se asocia al aumento de la progresión a fibrosis, hepatocarcinoma y mortalidad global. 4. Consumo de tabaco: aumenta la progresión a fibrosis y hepatoma. 5. Metabolismo del hierro: la sobrecarga de hierro en el tejido hepático secundaria a la presencia de inflamación y posiblemente a alteraciones del metabolismo de hierro producidas por el virus, lo cual ocurre en el 30-40% de los pacientes adultos con HC crónica, se asocia a desarrollo más acelerado de fibrosis. 6. Coinfección con hepatitis B: se acompaña de niveles más elevados de transaminasas y desarrollo más rápido de fibrosis y cirrosis, y especialmente mayor riesgo de hepatocarcinoma. 7. Coinfección con VIH: debido a la alteración inmunológica en estos enfermos, se observa mayor carga viral de HCV, progresión rápida a cirrosis, falla hepática y hepatocarcinoma.
En un estudio sobre 359 niños HVC-ARN positivos, sin tratamiento, la eliminación del virus se produjo en el 7,5%. El 92% mostró viremia persistente durante un seguimiento mayor de 10 años. La progresión a cirrosis descompensada fue observada en 6 (1,8%) de 332 casos con viremia persistente a una edad (media) de 9,6 años.
En niños que adquirieron la enfermedad por transmisión vertical, la tasa de eliminación viral varió desde el 0% al 25%, en un tiempo de seguimiento de 2 a 7 años. En un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó 266 niños con HC adquirida por transmisión vertical, el 17% presentó eliminación del virus a los 2 años de edad, el 24% a los 3 años y el 25% a los 5 años. La edad (mediana) de eliminación viral fue 14,9 meses. La positividad de la PCR para el HCV en el primer año de vida se asoció con mayor riesgo de viremia persistente.
En una publicación sobre pacientes adultos con HC crónica se menciona la existencia de factores modificables y no modificables relacionados con la progresión de la enfermedad. Los factores potencialmente modificables son: 1. Histológicos: a mayor actividad inflamatoria en la biopsia de inicio, mayor progresión a cirrosis. 2. Niveles de transaminasas persistentemente normales: se acompañan con menor progresión a fibrosis y cirrosis. 3. Consumo de alcohol: se asocia al aumento de la progresión a fibrosis, hepatocarcinoma y mortalidad global. 4. Consumo de tabaco: aumenta la progresión a fibrosis y hepatoma. 5. Metabolismo del hierro: la sobrecarga de hierro en el tejido hepático secundaria a la presencia de inflamación y posiblemente a alteraciones del metabolismo de hierro producidas por el virus, lo cual ocurre en el 30-40% de los pacientes adultos con HC crónica, se asocia a desarrollo más acelerado de fibrosis. 6. Coinfección con hepatitis B: se acompaña de niveles más elevados de transaminasas y desarrollo más rápido de fibrosis y cirrosis, y especialmente mayor riesgo de hepatocarcinoma. 7. Coinfección con VIH: debido a la alteración inmunológica en estos enfermos, se observa mayor carga viral de HCV, progresión rápida a cirrosis, falla hepática y hepatocarcinoma.
Clínica
La mayoría de los niños con HC crónica son asintomáticos o presentan síntomas leves e inespecíficos, con niveles de transaminasas normales o mínimamente aumentados.Sin embargo, en algunos pacientes se observa progresión de la enfermedad.
Laboratorio
La detección de anticuerpos contra el HCV se realiza con técnicas de enzimoinmunoanálisis. Su positividad indica que el niño ha estado en contacto con el virus o que existió un pasaje pasivo (transmisión vertical), pero no discrimina entre infección activa y resuelta. Los anticuerpos pueden no ser detectables durante las primeras semanas posexposición y en los inmunocomprometidos. En caso de transmisión vertical pueden hallarse positivos en los primeros 12-18 meses de la vida. La infección viral se verifica con el hallazgo del HCV-ARN. Su persistencia por un período mayor a 6 meses expresa infección crónica por HCV. La especificidad de la PCR para el HCV-ARN es del 98%. La determinación seriada cuantitativa del HCV-ARN es necesaria para el monitoreo terapéutico. El genotipo ayuda a predecir la respuesta al tratamiento.
Biopsia hepática
Es un procedimiento de utilidad para establecer el grado de inflamación y fibrosis, así como para descartar enfermedades concurrentes, particularmente en niños con pruebas de función hepática normales que van a ser considerados para tratamiento.
Los pacientes pediátricos con HC presentan menos inflamación, fibrosis y esteatosis que la población adulta. Aproximadamente, el 4-6% puede desarrollar fibrosis avanzada o cirrosis. La necesidad de realización y el momento oportuno para la biopsia hepática en niños son controvertidos.
Los pacientes pediátricos con HC presentan menos inflamación, fibrosis y esteatosis que la población adulta. Aproximadamente, el 4-6% puede desarrollar fibrosis avanzada o cirrosis. La necesidad de realización y el momento oportuno para la biopsia hepática en niños son controvertidos.
Hepatocarcinoma
Es una complicación infrecuente en los pacientes pediátricos.
No existen guías específicas de pesquisa para esta población, pero los niños con fibrosis o cirrosis por el HCV deberían ser controlados anualmente con ecografía y alfafeto-proteína.
Desde el descubrimiento del HCV en el año 1989 han ocurrido grandes avances. La vía vertical es la forma más frecuente de adquisición de la HC en niños. La enfermedad avanza muy lentamente durante las dos primeras décadas de la vida, pero se debe realizar un seguimiento minucioso para poder evaluar aquellos casos progresivos. La combinación de PEG-IFN y ribavirina es el tratamiento más eficaz en la actualidad. En nuestro país, la aprobación de este esquema terapéutico por las autoridades sanitarias para su uso en pediatría está en trámite. El desarrollo de otras opciones terapéuticas, así como el de una vacuna, constituyen los próximos desafíos. La identificación y la acción de los factores potencialmente modificables para la progresión de enfermedad, descriptos para pacientes adultos, podrían repercutir positivamente en la evolución a largo plazo de los niños con HC.
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